行政院文化建設委員會
「文創產業創業圓夢計畫」
申請表2（工作團隊/社團法人適用）
一、基本資料
*必填欄位
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計畫編號 |
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申請人 (或團體)
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申請人 |
(需為未來公司設立之負責人，不得變更) |
身分證 字號 |
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團體 |
團體 名稱 |
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團體 立案字號 |
若非正式立案之社團法人不必填寫 |
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代表人 |
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身分證 字號 |
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計畫主持人 |
(同申請人) |
電話 |
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聯絡人 |
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電話 |
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傳 真 |
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地 址 |
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網 址 |
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*計畫名稱 |
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*產業別 (請單選) |
□視覺藝術產業；□音樂及表演藝術產業；□文化資產應用及展演設施產業； □工藝產業；□電影產業；□廣播電視產業；□出版產業；□廣告產業； □產品設計產業；□視覺傳達設計產業；□設計品牌時尚產業； □建築設計產業；□數位內容產業；□創意生活產業； □流行音樂及文化內容產業；□其他經中央主管機關指定之產業 |
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*計畫摘要 (150字以內) |
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*計畫經費 (第一年) |
總經費： 元 |
申請補助： 元 |
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其它經費來源： |
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注意事項 |
請詳閱行政院文化建設委員會「文創產業創業圓夢計畫」作業要點。 ※申請人資格︰年滿18歲有志投入文化創意產業，且尚未以營利為目的，辦理相關登記之中華民國國民。 |
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(表格如不敷使用，請自行新增填寫)
二、其他團隊成員資料(需檢附授權同意書如附件二)
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姓名 |
身分證字號 |
性別 |
連絡電話 |
地址 |
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(表格如不敷使用，請自行新增填寫)
三、身份證影本
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身份證影本（請掃描插入電子圖檔，或以紙本黏貼） |
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正面 |
反面 |
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申請人
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申請人 |
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其他成員
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其他成員 |
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其他成員
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其他成員 |
(表格如不敷使用，請自行新增)
【附件一】
未創業切結書
本人＿＿＿＿＿＿＿取得_____________授權代表申請行政院文化建設委員會100年度文創產業創業圓夢計畫，茲保證本人在100年5月20日前非為任何公司之負責人，且所提計畫書內容無任何違反智慧財產權之規定，以上若有任何不實陳述或違反其他相關規定，本人無條件放棄申請創業圓夢計畫之資格與相關權利，並負擔法律責任及賠償損失。
(社團授權書及社團同意另創公司會議紀錄如附件)
此 致
行政院文化建設委員會
立切結書人（請簽名蓋章）：
身份證字號：□□□□□□□□□□
戶籍地址：□□□□□ 縣市 區市鄉鎮 里村 鄰 街路 段 巷 弄號 樓
聯絡地址：□同戶籍地址
□□□□□ 縣市 區市鄉鎮 里村 鄰 街路 段 巷 弄號 樓
聯絡電話：(日)
中華民國 年 月 日
【附件二】
授權同意書
＿(團體名稱)＿＿＿＿＿ ＿ 授權＿＿＿＿＿＿ ＿代表申請行政院文化建設委員會100年度文創產業創業圓夢計畫，並同意由其出任新創公司負責人。
此 致
行政院文化建設委員會
授權單位（請用印）：
立案字號：
代表人（請簽名蓋章）：
身份證字號：□□□□□□□□□□
地址：□□□□□ 縣市 區市鄉鎮 里村 鄰 街路 段 巷 弄號 樓
聯絡人：
聯絡電話：(日)
中華民國 年 月 日
(以上若為非正式立案之團體，請由團隊成員逐一簽名、蓋章)
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