心靈整型師

姓   名

（中文）　　　　　　　　　

（英文）

相片黏貼處（二吋半身脫帽正面彩色相片一張）

身分證字號

性   別

□男  □女

生日

民國   年   月   日     

最高學歷

畢業年度/學校名稱/系所

現    職

曾參加學校客家社團

□是，社團名稱：______________  (期間：  年  月~  年  月) 

□否

語言溝通能力（可複選）

□客語

通過客語相關認證及檢核：

□是，□本會 □教育部 □其他：__________(請檢附相關證明) 

□否

□英語 □其他語言（請說明：                 ）

戶籍地址

聯絡地址

(與戶籍地相同者免填)

聯絡電話

（公）

（宅）

（手機）

傳真號碼

E-mail

國內緊急聯絡人

姓名

與申請人關係

聯絡地址

聯絡電話

重要職、經歷

服務單位

職稱

起迄年月

備註

其他（含得獎紀錄、技能或專長等）

附註一、本會築夢計畫補助作業要點第十一點第二款規定「受補助人員所提申請計畫，未經本會同意不得於同年度重覆獲其他政府機關之補助經費，如經查實有違反上開情形者，取消其補助資格，且三年內不得申請。」

附註二、本會築夢計畫補助作業要點第十一點第八款規定「受補助人員未遵守第一款及第二款規定者，應償還所領之全部補助經費；未遵守第三款至第七款規定者，本會將視情節輕重通知其償還所領之全部或部分補助經費；該員於接獲通知後之次日起三十日內仍不償還者，本會將依法追回。」