心靈整型師

姓名

□男　□女

學　號

身份證字號

出生日期

年  　　　月　  　日

聯絡地址

公：□□□

宅：□□□

聯絡電話

公：

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手機：

傳真：

合格教師證書字號

      年      月      字第                     號

服務單位

照

片

黏

貼

處

職稱

E-mail

畢業學校及
科系

選修科別

□    英文 □ 體育

□ 美術

檢

附

文

件

□身分證正反面影本     □教師合格證書影本

□最高學歷證件影本     □2吋相片 4 張

□學校聘書或學校在職證明影本

(非在學校任職者免繳交)

應備文件

1. 身份證正反面影本（印於同面）     4.中等學校合格教師證書影本

2. 最高學歷證件影本                 5.學校聘書或學校在職證明影本

3. 二吋照片四張                          (非在學校任職者免繳交)

備註

一、凡所修科目學分，經考試成績及格且缺課時數未逾1/3者，發給學分證明。

二、本報名表資料均為屬實，若資料不實，已入學者取銷上課資格，並應負法律責任；若字跡模糊無法辨識時，本校得拒絕本人之報名。

三、本人已詳閱招生簡章內容，並已符合大葉大學推廣教育學分班之報名資格，瞭解學校以證件齊全者優先錄取，以及註冊繳費後不得任意申請退班退費之規定。

四、本人報名後確遵推廣教育相關規定，並遵守教學各項規定(含請假等規定)。

五、報名人數不足最低現人數，同意學校依規定於下一期開班。

六、持有試用教師證書、合格偏遠或特殊地區教師證書及合格技術及專業教師證書者，不得報考英文班。

                                                       報名者簽名：______________________