心靈整型師

一、基本資料

案號

                                           (此欄工作人員填寫)

申請人姓名

年齡

     年次   月    日 /     歲

身分證字號

性別

□男       □女

聯絡方式

日間：(   )                傳真：(   )                  手機：

電子郵件

通訊地址

□□□

最高學歷

□博士  □碩士  □大學/大專  □高中/職  □國中  □國小  

身分別

□特殊境遇家庭  □家庭暴力被害人 □外籍配偶 □大陸配偶   □原住民

□身心障礙者    □失業者         □職災戶   □犯罪被害人 □低收入戶

□天然災害受災戶□獨力負擔家計者 □疑似家暴 □一般 □其他:___________________________

職業 / 專長

二、創業調查及需求

1.請問您的創業經驗

□無經驗     □有經驗(行業_________________________)

2.請問是否上過相關職訓課程

□否  □是課程名稱 ____________   時數______   主辦單位 ___________

3.請問您目前的創業狀態為

□無創業意願，須就業   □無創業意願亦無就業意願

□有意願/籌備創業中    □已創業

4.請問您想要/已創業的型態為

□自營作業  □加盟  □公司  □行號 □其他　____________

5.請問您想要/已創業產品為

________________________________________________________

6.請問您想要/已創業的行業

□批發及零售服務業 □餐飲服務業 □美容美髮業 □網路服務業

□顧問及教學服務業 □民宿服務業 □文創手工業 □進出口貿易

□廣告或設計服務業 □營建土木及水電工程  □加盟_____________
□電子及電機工程 □製造業 □服飾業 □汽機車 □其他__________

7.請問您創業的資金來源為何

□自有資金________萬  □金融機構  □政府辦理之創業貸款  　　　　　

□親友  □標會  □其他___________(可複選)

8.請問您目前需創業協助部分有

□計畫書協助撰寫 □工商登記 □財務會計 □貸款融資 □連鎖加盟

□地點評估 □行業選擇 □人力資源 □店面輔導 □市場行銷

□其他____________________________(可複選)

9.請問您創業的動機為何

□想當老闆□養家活口□自我實現□家人支持□其他_______(可複選)

10.撰寫創業計畫書情形為

□未撰寫  □正在撰寫  □已完成

11.已創設事業基本資料為

　　( 尚未創業者不用填寫 )

設立日期：_____年_____月_____日 ( □營利事業登記證□稅籍登記證明 )

公司登記名稱：_________________________/統一編號：______________

資本額：______________元

三、創業課程意願調查

是否有意願參加免費創業相關課程

□無意願

□有意願(入門班、進階班、精進班等)

四、資訊來源

得知本計畫的資訊來源(可複選)

□廣播 □報紙 □電視 □網站 □雜誌 □電子報 □文宣品  □0800專線

□就業中心_________   □職訓中心_________    □縣市政府□其他：____________

轉介單位及聯絡資訊