創業學堂-創業諮詢輔導申請表-詹翔霖教授

2015年創業諮詢輔導服務計畫

創業諮詢輔導申請表

 

 

 

 

填表日期:104 年  月  日

本人簽名同意以下輔導申請表個人基本資料,提供勞動部或其委託執行單位於執行本計畫範圍內聯絡或相關事宜使用。

※簽名:____________________

一、基本資料

案號

                                            (此欄工作人員填寫)

申請人姓名

 

年齡

     年次   月    日/     歲

身分證字號

 

性別

□男       □女

聯絡方式

日間:(   )                傳真:(   )

手機:

電子郵件

 

通訊地址

□□□

最高學歷

□博士  □碩士  □大學/大專  □高中/職  □國中  □國小  

身分別

□特殊境遇家庭  □家庭暴力被害人 □外籍配偶 □大陸配偶   □原住民

□身心障礙者    □失業者         □職災戶   □犯罪被害人 □低收入戶

□天然災害受災戶□獨力負擔家計者 □疑似家暴 □一般

□其他:___________________________

職業專長

 

二、創業調查及需求

請問您的創業經驗

無經驗     □有經驗(行業_________________________)

請問是否上過相關職訓課程

否  □是課程名稱____________時數______主辦單位___________

請問您目前的創業狀態為

無創業意願須就業      □無創業意願且無就業意願

有意願/籌備創業中     □已創業(公司名稱:_________________)

1.請問您想要/已創業的型態為

自營作業  □加盟  □公司  □行號 □其他____________

2.請問您想要/已創業產品為

________________________________________________________

3.請問您想要/已創業的行業

□餐飲服務業□零售服務業□批發業□休閒民宿服務業□服飾業

□網路服務業□創意手工產業□兒童安親班□美容美髮□便利商店

□成衣□漫畫租書店□營建土木工程□人才培訓□顧問服務業

□五金日用□電機工程□進出口貿易□製造業□汽機車□其他_______

4.請問您創業的資金來源為何

自有資金________萬  □親友  □標會  □政府辦理之創業貸款 

金融機構    □其他___________(可複選)

5.請問您目前需創業協助部分有

目前無此需求 □工商登記 □財務會計 □貸款融資 □連鎖加盟

計畫書協助撰寫□地點評估□行業選擇□人力資源□店面輔導

市場行銷 □其他____________________________(可複選)

6.請問您創業的動機為何

想當老闆□養家活口□自我實現□家人支持□其他___(可複選)

7.撰寫創業計畫書情形為

未撰寫  □正在撰寫  □已完成

8.已創設事業基本資料為

設立日期:____年____月____日(□營利事業登記證□稅籍登記證明)

公司登記名稱:_________________________/統一編號:__________

資本額:______________元

三、創業課程意願表

是否有意願參加創業相關免費課程

無意願

□有意願(入門班、進階班、精進班等)

資訊來源

  廣播 □報紙 □電視 □網站 □雜誌 □電子報 □就服中心________

□職訓中心_______ □縣市政府 □文宣品□0800專線□其他:____________

四、此欄由轉介單位填寫

轉介單位

 

轉介人員及聯絡方式

 

           

主辦單位:勞動部勞動力發展署   承辦單位:中華民國全國中小企業總會、中華民國管理科學學會

填妥本問卷,請傳真至(北區)02-23632208/(中南區)02-23945081,感謝您的撥冗惠覆,深致萬謝!!

若有任何創業相關問題,請洽創業諮詢專線(北區)0800-092-957/(中南區)04-22518697、06-2971509、07-5379861

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