心靈整型師

創作人基本資料欄

工坊名稱

族　別

□賽夏族    □阿美族

□魯凱族    □太魯閣族

□泰雅族    □賽德克族

□布農族    □噶瑪蘭族

□排灣族    □邵　　族

□卑南族    □鄒　　族

□雅美族    □撒奇萊雅族

姓　名

出生年月日

民國 　年 　月 　日

身分證字號

戶籍地址

□□□

通訊地址

□□□

電　話

行動電話

傳　真

E-mail

申請人基本資料欄（創作人與申請人相同得不必填寫）

機構名稱

立案字號

或統一編號

申請人

職稱

機構地址

□□□

通訊地址

□□□

電　話

行動電話

傳　真

E-mail

是否申請

□是      □創作人申請過     □申請人曾經申請過

□否

申請附件

1.□戶籍謄本(影本)           □曾檢附(創作人曾檢附過得免附)

2.□營利事業登記證影本        □曾檢附(申請人曾檢附過得免附)

　　申請人/創作人切結書

一、本人保證謹據實填寫本申請書，並願遵守原住民文化產業認證標章申請相  關規定。

二、如有發現以下事項者願賠償稽查費之十倍並同意被取消三年申請權及負相

關法律責任。

  (一)申請所填與繳交資料不實者。

  (二)作品非原住民在臺灣地區製作完成者。

  (三)作品如係仿冒抄襲，違反著作權等情事者。

   此      致

             臺北市政府原住民事務委員會

創作人/申請人：           （簽章）

身分證字號：

                                中 華 民 國　　年　　月　　日