心靈整型師

行政院青年輔導委員會

 報名專線：(02)2755-6021

 聯絡電話：(02)2707-5111分機 60蔡小姐

 分機55 陳小姐

傳真：(02) 2705-7242 分機 55 陳小姐

 100年度女性創業育成班報名表

姓名：

生日(西元)：19 / /

性別: □男 □女

聯絡電話：( )

行動電話：

身分證字號：

傳真：( )

E-mail：(必填)

聯絡地址： 縣(市) 區鄉鎮 里村 路(街) 段

 巷 弄 號 樓 室

學歷：□國中以下 □高中(職) □大專院校 □碩士 □博士

婚姻狀況：□未婚 □有偶 □離婚 □喪偶

子女數：□無 □1人 □2人 □3人以上

職業

□學生 □家管 □無業，已退休 □無業，待業中

□社會人士（職稱： ）

請依現職公司性質勾選：

□農林漁牧 □礦業及土石採取業 □製造業 □電力及然氣供應業

□用水供應及污染整治業 □營造業 □批發零售業 □運輸倉儲業

□住宿及餐飲業 □資訊及通訊傳播業 □金融及保險業 □不動產業

□專業、科學及技術服務業 □支援服務業 □公共行政及國防;強制性社會安全

□教育服務業 □醫療保健及社會工作服務業 □藝術、娛樂及休閒服務業□其他服務業

現職年資

□無 □未滿1年 □1~3年 □4～6年 □7～9年 □10年以上

符合優先報名資格

□持有身心障礙手冊 □中低收入家庭 □特殊境遇家庭 □其他

欲報名班次

□台北市(一)□台北市(二) □新北市 □基隆市 □桃園縣 □新竹縣市

□台中市(一)□台中市(二) □苗栗縣 □彰化縣 □南投縣 □雲林縣

□嘉義縣市 □台南市(一) □台南市(二)□高雄市(一)□高雄市(二)
□高雄市(三)□屏東縣 □花蓮縣 □宜蘭縣

※以上各班次場地將依實際招生及主辦單位之需求調整或變更。

因受訓學員名額有限，歡迎已創業者、未創業但已具備創業構想者踴躍報名參加

創業狀態：

□未創業

預備創業(預計民國 年 月進行)

請簡述創業構想:(請以60字為限)

□已創業

公司名稱: ____________(民國 年 月起迄今)

營業類型:

□食品餐飲 □服裝配件 □美容養身 □創意精品 □居家百貨 □花卉藝品

□ 3 C家電 □文具禮品 □圖書文教 □印刷出版 □旅遊玩樂 □運動健身 □交通運輸

□家事清潔 □照護醫療 □顧問諮商 □個人服務 □其他服務

主要營業項目：

創業資金組成

□獨資 □合夥 (如與親戚朋友共同創業)

創業型態

□個人工作室(SOHO) □成立公司 □開設店面 □無實體店鋪

□攤販(無固定店面) □連鎖加盟 □其他:

員工人數：＿＿＿人；資本額或資金需求： 萬元（目前已籌備 %；餘資籌設方式：□自籌 □貸款）

請問是否同意訂閱行政院青年輔導委員會青年創業資訊網電子報? □是 □否

◆本資料僅作為將來後續辦理相關活動聯繫之用，資料絕不對外公開，請各學員務必詳實填寫。

◆E-mail與通訊地址：作為以後寄發電子報、賀卡、相關資訊及後續創業狀況追蹤輔導之用。

◆欲報名上課之學員請以網路等預約報名，恕不接受現場報名，本中心確認報名資料後會由專人以電話或電子
郵件通知已完成報名；.保障學員權益，若報名後不克參加，請於開課前來電取消，若未取消者，將取消報
名後續課程之權益。

◆受訓學員不提供午餐，但提供午餐代訂服務。(請自備環保杯及身份證明文件)

◆請詳讀報名注意事項。

報名行政院青年輔導委員會「100年度女性創業育成班」注意事項：

 
1.行政院青年輔導委員會「100年度女性創業育成班」共辦理21班次，每班次課
程3天，授課時數共計21小時。每班次課程將於第1天開課日起之前1個月始
開放報名。每班次課程時間原則為同週週六、週日和隔週六或日，上午9點至下
午6點。

2.由於政府資源有限，報名前請確認3天課程均可全程參加，以免造成資源浪費。

3.欲報名上課之學員請以網路、電話或傳真預約報名，恕不接受現場報名，本中
心確認報名資料後會由專人以電話或電子郵件通知已完成報名。

4.本課程請假時數如超過4小時，將不予發給「研習結業證書」，結業證書將於
第3天課程結束後發放。

5.如遇不可抗力之因素(如颱風、地震等)必頇停課時，本中心將徵詢主辦單位同
意後，在上課前以電話、簡訊、傳真或e-mail聯繫學員，同時順延該課程，補
課時間另行通知。