心靈整型師

輔導志工-輔導紀錄與撰寫SOAP紀錄撰寫格式-詹翔霖副教授

一、輔導紀錄的功能

(一)協助輔導者了解談話脈絡。

(二)藉以擬定、修正或延續輔導策略。

(三)轉介(轉學)資料參考。

(四)增進輔導者的自我發現與覺察，以達解決問題、努力過程。

 二、輔導紀錄撰寫的原則

(一)採用事實或狀況陳述。

(二)內容簡潔扼要，詳細內容容易有語言使用的盲點：可能會涉及法律、臨床與倫理的問題。

(三)以個案狀況為主，避免將重要他人或主要照顧者的資料寫進去。

(四)適當註明資料來源。(如社工轉述、自述)

三、撰寫內容向度

(一)輔導時間和地點。

(二)輔導的原因和目的。

(三)主要問題內容摘要。

(四)輔導時當事人呈現的認知、行為與情緒。

(五)擬定的計畫或改變策略。

(六)輔導員的發現、想法與假設。

四、撰寫時之敘述

(一)當事人主要的描述

1.紀錄內容不具名，可以「生」、「當事人」、「Cl」或「個案」稱之。輔導者本身可以稱為導師、Cr、Co 或輔導老師。以「我」稱之易凸顯主觀判斷，不宜。

2.口述部分以「自述、表示、提到」，如「生自述」、「當事人提到」。 3.當事人的主觀情緒（如：該生感到）和想法（如：當事人認為）。 4.輔導者的同理或回應。

(二)輔導評估 1.當事人的狀態或需要的協助。(不寫主觀的判定或推論，可以「可能」、「似乎」表之) 2.當事人的改變。 3.下次的輔導規劃或方向(自我提醒)。

五、SOAP紀錄撰寫格式，使資訊的整理更有結構性。SOAP的核心是以問題為導向，蒐集個案的主觀描述(S)、客觀資料(O)，並依據所蒐集的主觀、客觀資料撰寫評估(A)與處遇(P)。S、O、A、P彼此之間需具有邏輯性與連貫性。以下說明SOAP的紀錄內涵。

1. 個案主觀描述(Subjective)

　　個案對自己現況的主觀描述，如：造成自殺的原因、情緒感受、工作或學業情況、經濟狀況、日常生活安排、就醫情況、社會支持等。

2. 客觀觀察資料(Objective)

　　外觀、非語言訊息、情感表達、生心理狀態、人際互動、居住環境等。

3. 自殺風險評估(Assessment)

　　訪員可將所蒐集到的主觀資料(S)與客觀資料(O)作為基礎，綜合評估案主的自殺風險，內容包含保護因子與危險因子的評估、治療順從性評估、生理與精神狀態評估以及再自殺意念風險評估。

    (1)保護因子與危險因子：社會支持功能、醫療介入協助、經濟能力、慢性病、藥物成癮、自殺史等。

    (2)治療順從性評估：就醫或會談情形，以及是否規則服藥、回診。

    (3)生理與精神狀態：紀錄案主生理疾病、精神疾病暨相關症狀、以及心情溫度計的分數變化。

    (4)再自殺意念及風險評估：了解當次自殺情境、自殺意念與行為意圖程度、有無立即自殺計畫、生命危險及致命程度。

4. 處遇計畫(Plan)

將根據評估結果，進一步擬定處遇計畫，包括本次訪視處遇、資源連結及轉介、未來關懷重點、方式及時間等。

參考範例-詹翔霖老師Page 210 - 心輔手冊-高中版

SOAP 撰寫範例分享

一、主訴（S）

（一）受輔學生在家自殘後，由家長緊急通知學校，已通報校安及自殺防治中心。

（二）自述因人際困擾而有情緒起伏，常為好朋友的批評或負評而難過。

二、觀察（O）

（一）在表達對人際衝突事件時流淚難過。

（二）自殘傷口多集中在左手內側，有新舊傷痕，刀痕為間隔 0.2 公分之線條。

三、評估（A）

（一）評估受輔學生自殺意念及自殺行動風險程度中度，與其訂定不自殺承諾。

（二）評估其面對人際衝突情境較採情緒壓抑方式，渴望他人關心。

四、處遇計畫（P）

（一）持續評估其自殺風險，與該生導師及家長取得聯繫並追蹤其身心狀況。

（二）後續需再釐清其過去就醫史，了解其面對人際衝突的心理狀態。