心靈整型師

申請人姓名

（負責人）

出生年月日

民國    年   月   日

國民身分證統一編號

聯絡電話

手機

e-mail

傳真

婚姻狀況

□未婚   □離婚    □喪偶

□已婚（配偶姓名：______________   國民身分證統一編號：_________________）

      （職業：___________聯絡電話：________________手機：________________）

戶籍地址

□□□           

通訊地址

□□□           

聯絡親友

親友1：姓名____________，關係：____，聯絡電話：_________________

親友2：姓名____________，關係：____，聯絡電話：_________________

教育程度

□國小  □國中  □高中職  □專科  □大學  □碩士及以上    

身分別

(可複選)

□一般身分  □外籍配偶  □大陸配偶  □原住民  □獨力負擔家計者

□低收入戶  □身心障礙者 □天然災害受災戶 □受疫情影響之失業者(受理期限至嚴重特殊傳染性肺炎防治及紓困振興特別條例施行期間屆滿止) □職災戶  □特殊境遇家庭 □家庭暴力被害人  □犯罪被害人  □更生受保護人(身分別為獨力負擔家計者、低收入戶、天然災害受災戶、受疫情影響之失業者、職災戶、特殊境遇家庭、家庭暴力被害人、犯罪被害人，須檢具身分證明文件提出申請)

最近一次

失業週期

□一個月以下  □一個月至六個月以下  □六個月至一年以下  □一年至三年以下

□三年以上 

經歷

服務處所名稱

職稱

到職日期

離職日期

     年    月

    年     月

     年    月

    年     月

     年    月

    年     月

職業訓練

訓練機構名稱

職類

開訓日期

結訓日期

證明文件

     年    月

     年    月

     年    月

     年    月

     創業研習

創業研習班別名稱

辦理單位

時數

起迄時間

證明文件

一、事業基本資料

（一）事業名稱(全銜)：                                               

（二）□公司登記；

□商業登記；

□立案登記(托嬰中心、幼兒園、兒童課後照顧服務中心或短期補習班)；

□有稅籍登記之免依商業登記法申請登記之小規模商業(攤販、家庭農林漁牧業者、家庭手工業者、民宿經營者、每月銷售額未達營業稅起徵點者)

（三）設立日期：   年   月   日，統一編號或立案編號：              

（四）□加盟事業，加盟總部名稱：                                    

二、事業地址

(若為承租者，請附註

坪數及月租金)

事業登記地

□□□

電話

（ ）

營運地/店面

□□□

（ ）

工廠/倉庫

□□□

（ ）

三、主要產品

(或業務)

四、員工人數

（不包括本人）

人

五、營業項目

（請依據營業登記核准文件上所列營業項目填寫)

六、財務分析：申貸前1年(或新設立第1年)之營業損益
（實際營業未滿1年者，請以預估值填寫，並加註表示為預估值）

七、創業資金情況

(一)創業資金來源：本計畫資金總額合計新台幣____________________________元。

□自備金額                      元    □標會金額                      元

□親友借款金額                  元    □銀行貸款金額                  元

□其他           ，金額         元   

□尚需貸款資金總額                  元

（最高貸款額度為200萬元；僅有稅籍登記者最高貸款額度為50萬元）

(二)個人及所營事業在金融機構借、貸款情況（未誠實填報借款情形者，銀行得拒絕受理放貸）

□無貸款 □有貸款(請依信用報告內容及個人與所營事業實際借款情形勾填以下內容)

□企業貸款，金額　　　　　　元，用途　　　　　　，月還　　　　　元。

□不動產(房屋)貸款，金額　　　　　　元，月還　　　　　元。

□動產(汽機車)貸款，金額　　　　　　元，月還　　　　　元。

□一般信用貸款，金額　　　　　　元，用途　　　　　　，月還　　　　　元。

□勞工紓困貸款，金額　　　　　　元，用途　　　　　　，月還　　　　　元。

□現金卡貸款，金額　　　　　　元，用途　　　　　　，月還　　　　　元。

□信用卡，金額　　　　　　元，用途　　　　　　，月還　　　　　元。

□其他　　　　　　，金額　　　　　　元，用途　　　　　　，月還　　　　　元。

(三)現有設備(已購置之設備、存貨．．．．．．)

(四)貸款資金主要用途

八、擬申請貸款金額：新台幣______________元整，貸款期間：________年。

擬前往申辦本貸款之銀行：（請在下列7家銀行中選擇一家並填寫分行名稱）

□臺灣銀行：________________________分行

□臺灣土地銀行：____________________分行

□臺灣中小企業銀行：________________分行

□合作金庫商業銀行：________________分行

□第一商業銀行：____________________分行

□彰化商業銀行：____________________分行

□華南商業銀行：____________________分行

九、創業經營計畫：

(一)商品名稱及價格：_________________________________________________________________ 

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(二)主要用途、功能及特點：____________________________________________________________

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(三)銷售方式：________________________________________________________________________

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(四)營業時間及尖峰時段：______________________________________________________________

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(五)現有（或潛在）客源及如何擴大客源：________________________________________________

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(六)償貸計畫：________________________________________________________________________

※申請書若有修正，請在修正處蓋負責人章(小章)。