微型創業鳳凰貸款 創業計畫及貸款申請書
收件編號： 申請日期:民國 年 月 日
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申請人姓名 （負責人） |
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出生年月日 |
民國 年 月 日 |
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國民身分證統一編號 |
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聯絡電話 |
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手機 |
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傳真 |
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婚姻狀況 |
□未婚 □離婚 □喪偶 □已婚（配偶姓名：______________ 國民身分證統一編號：_________________） （職業：___________聯絡電話：________________手機：________________） |
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戶籍地址 |
□□□ |
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通訊地址 |
□□□ |
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聯絡親友 |
親友1：姓名____________，關係：____，聯絡電話：_________________ 親友2：姓名____________，關係：____，聯絡電話：_________________
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教育程度 |
□國小 □國中 □高中職 □專科 □大學 □碩士及以上 |
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身分別 (可複選) |
□一般身分 □外籍配偶 □大陸配偶 □原住民 □獨力負擔家計者 □低收入戶 □身心障礙者 □天然災害受災戶 □受疫情影響之失業者(受理期限至嚴重特殊傳染性肺炎防治及紓困振興特別條例施行期間屆滿止) □職災戶 □特殊境遇家庭 □家庭暴力被害人 □犯罪被害人 □更生受保護人(身分別為獨力負擔家計者、低收入戶、天然災害受災戶、受疫情影響之失業者、職災戶、特殊境遇家庭、家庭暴力被害人、犯罪被害人，須檢具身分證明文件提出申請) |
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最近一次 失業週期 |
□一個月以下 □一個月至六個月以下 □六個月至一年以下 □一年至三年以下 □三年以上 |
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經歷 |
服務處所名稱 |
職稱 |
到職日期 |
離職日期 |
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年 月 |
年 月 |
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年 月 |
年 月 |
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年 月 |
年 月 |
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職業訓練 |
訓練機構名稱 |
職類 |
開訓日期 |
結訓日期 |
證明文件 |
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年 月 |
年 月 |
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年 月 |
年 月 |
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創業研習 |
創業研習班別名稱 |
辦理單位 |
時數 |
起迄時間 |
證明文件 |
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壹、所營事業資料
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一、事業基本資料
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（一）事業名稱(全銜)： （二）□公司登記； □商業登記； □立案登記(托嬰中心、幼兒園、兒童課後照顧服務中心或短期補習班)； □有稅籍登記之免依商業登記法申請登記之小規模商業(攤販、家庭農林漁牧業者、家庭手工業者、民宿經營者、每月銷售額未達營業稅起徵點者) （三）設立日期： 年 月 日，統一編號或立案編號： （四）□加盟事業，加盟總部名稱： |
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二、事業地址 (若為承租者，請附註 坪數及月租金) |
事業登記地 |
□□□
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電話 |
（ ） |
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營運地/店面 |
□□□ |
（ ） |
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工廠/倉庫 |
□□□ |
（ ） |
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三、主要產品 (或業務) |
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四、員工人數 （不包括本人） |
人 |
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五、營業項目 |
（請依據營業登記核准文件上所列營業項目填寫) |
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六、財務分析：申貸前1年(或新設立第1年)之營業損益
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七、創業資金情況 (一)創業資金來源：本計畫資金總額合計新台幣____________________________元。 □自備金額 元 □標會金額 元 □親友借款金額 元 □銀行貸款金額 元 □其他 ，金額 元 □尚需貸款資金總額 元 （最高貸款額度為200萬元；僅有稅籍登記者最高貸款額度為50萬元） (二)個人及所營事業在金融機構借、貸款情況（未誠實填報借款情形者，銀行得拒絕受理放貸） □無貸款 □有貸款(請依信用報告內容及個人與所營事業實際借款情形勾填以下內容) □企業貸款，金額 元，用途 ，月還 元。 □不動產(房屋)貸款，金額 元，月還 元。 □動產(汽機車)貸款，金額 元，月還 元。 □一般信用貸款，金額 元，用途 ，月還 元。 □勞工紓困貸款，金額 元，用途 ，月還 元。 □現金卡貸款，金額 元，用途 ，月還 元。 □信用卡，金額 元，用途 ，月還 元。 □其他 ，金額 元，用途 ，月還 元。
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(三)現有設備(已購置之設備、存貨．．．．．．)
(四)貸款資金主要用途
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八、擬申請貸款金額：新台幣______________元整，貸款期間：________年。 擬前往申辦本貸款之銀行：（請在下列7家銀行中選擇一家並填寫分行名稱） □臺灣銀行：________________________分行 □臺灣土地銀行：____________________分行 □臺灣中小企業銀行：________________分行 □合作金庫商業銀行：________________分行 □第一商業銀行：____________________分行 □彰化商業銀行：____________________分行 □華南商業銀行：____________________分行 |
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九、創業經營計畫： (一)商品名稱及價格：_________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ |
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(二)主要用途、功能及特點：____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ |
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(三)銷售方式：________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ |
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(四)營業時間及尖峰時段：______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ |
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(五)現有（或潛在）客源及如何擴大客源：________________________________________________ __________________________________________________________________________________ |
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(六)償貸計畫：________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ (七)自傳簡述（含創業動機）：__________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ |
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 ※申請書若有修正，請在修正處蓋負責人章(小章)。 |
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貳、自我檢核表
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序號 |
審查項目 |
應檢附文件 |
檢視內容 |
檢核 (符合請打勾) |
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1 |
申請書(含創業計畫) |
微型創業鳳凰貸款申請書(含創業計畫)正本 |
微型創業鳳凰貸款申請書(含創業計畫)內容填寫完整。 |
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創業研習課程時數證明 (增貸者免附) |
3年內參加勞動部或政府機關(構)辦理之創業研習課程證明文件影本 |
3年內參加勞動部或政府機關（構）創業研習課程至少18小時。 |
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3 |
1.依法完成事業登記未超過5年，且申請人為事業負責人 |
稅籍登記證明及所營事業主管機關核准設立登記文件影本 |
1.登記類型及設立日期 (1)僅有稅籍登記：稅籍登記日未超過5年(設立登記日： 年 月 日)，且為免辦理商登之小規模商業，如攤販、家庭農林漁牧業者、家庭手工業者、民宿經營者、每月銷售額未達營業稅起徵點者。 (2)公司設立登記或商業設立登記日未超過5年(設立登記日： 年 月 日)。 (3)托嬰中心、幼兒園、兒童課後照顧服務中心或短期補習班，立案登記日未超過5年(立案登記日： 年 月 日)。 2.申請人為事業負責人。 3.以年滿20歲之失業者資格申貸者，其設立登記日須於109年1月15日之後。 |
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2.事業確實營業中 |
收件單位於商工登記及稅籍登記公示資料網站查詢 |
所營事業確實營業中。 |
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1.國民身分證 2.離島居民另檢附戶籍謄本(增貸者免附戶籍謄 |
國民身分證正反面影本 (設籍於離島之居民者，應另檢附3個月內戶籍謄本) |
□年滿20歲至65歲女性國民。 □年滿45歲至65歲國民。 □年滿20歲至65歲設籍於離島之居民。 □年滿20歲之失業者。(受理期限至嚴重特殊傳染性肺炎防治及紓困振興特別條例施行期間屆滿止) |
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信用狀況 |
3個月內財團法人金融聯合徵信中心當事人(含個人及所營事業)綜合信用報告影本。 |
1.當事人綜合信用報告未過期(3個月內)。 2.確認個人及所營事業信用狀況無微型創業鳳凰貸款要點第8點情形。 |
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6 |
所營事業員工數(不含負責人)未滿5人 |
收件單位於勞保局系統查核事業單位投保人數 |
申請人所營事業員工人數____人 |
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切結書正本 |
切結書正本 |
切結書正本有無簽名或蓋章。 |
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8 |
以年滿20歲之失業者資格申貸者，須檢附相關文件證明所營事業設立登記前14日內為失業狀態 |
□1.同意勞動部代為查詢勞工保險被保險人投保資料。 □2.設立登記前14日內有投保紀錄，但確無工作者，應檢附確實無工作之相關證明文件。(例：參加職訓投保或裁減續保之相關證明，無前述證明文件者，應填具無工作切結書) |
1.所營事業設立登記前14日內為失業狀態 2.收件單位於勞保局系統查核。 |
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9 |
□第1次增貸 □第2次增貸 |
收件單位至微型創業鳳凰網站管理系統查詢申請人貸款紀錄 |
增貸額度為最高貸款額度扣除前已獲貸之金額(公司登記及商業登記最高為200萬元，稅籍登記最高為50萬元)，增貸以2次為限。 |
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10 |
營業場所具使用權 |
營業場所房屋租賃契約書影本(非租賃者請提供自有證明文件) |
1.負責人與承租人是否相同。 2.租約是否過期。 |
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11 |
財務報表 |
401或405報表 (如無401或405報表，則檢附其他財務資料，如內帳及存摺資料)。 |
確實檢附財務資料。 |
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12 |
估價單 |
估價單影本 |
估價單符合貸款資金用途。 |
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13 |
□加盟事業 |
加盟契約影本 |
負責人與簽約人相同。 |
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切 結 書
具結人 為申請「微型創業鳳凰貸款」，經詳閱本貸款相關規定，切結同意完全遵守下列各款事項：
一、本貸款計畫由事業登記負責人提出申請，且申請時未同時經營其他事業。
二、貸款期間實際經營所創立之事業。
三、同意由勞動部勞動力發展署及所屬分署向勞保局查詢單位投保人數資料以確認員工人數。
四、同意由勞動部勞動力發展署及所屬分署向勞保局查詢本人之勞保投保明細(以失業者身分申請者)。
五、同意配合勞動部勞動力發展署及所屬分署、財團法人中小企業信用保證基金及銀行等單位派員實地前往訪查。
六、本貸款不得作為清償其他債務或違反「微型創業鳳凰貸款要點」規定之用途。
七、創業計畫書填報均屬事實，如經查證有不實情形，同意銀行不予放貸。
八、本人已知悉申辦本項貸款，若配合使用政府提供之九成五信用保證方案，需自行負擔年費率0.375%計收之信用保證手續費。
九、本人已知悉獲貸後如有下列情形之一者，應自事實發生之日起停止利息補貼，並由承貸金融機構追回溢領之補貼息：
（一）所營事業有停業、歇業情形。
（二）所營事業變更負責人。
（三）積欠貸款本息連續達6個月。(但已清償積欠貸款本息且恢復正常繳款者，勞動部得繼續補貼利息)
□本人已詳閱、瞭解並同意上述各款事項
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具結人： （簽名或蓋章）
身分證統一編號：
住址：
中華民國 年 月 日
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