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具結人 ，參選2012微型企業創業楷模，切結同意並完全遵守下列各款事項
(一)本企業未曾榮獲微型企業創業楷模
(二)相關參選文件填報均屬事實，如經查證有不實情形，獎座、榮譽背帶及國內參訪之費用應繳回。
(三)曾申請行政院勞工委員會辦理之創業貸款且還款繳息均正常，無不良紀錄者，並同意主辦單位向承貸金融機構查證還款繳息紀錄。
(四)近3年無債信、票信及相關退票記錄。
(五)經營之產品、服務絕對無侵犯他人專利、著作權等智慧財產權等。
此致
行政院勞工委員會
申請企業印鑑：__________________________________________
企業負責人簽章：________________________________________
中華民國101 年_____月_____
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