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、參選人基本資料
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姓名 |
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出生年月日 |
年 月 日 |
請黏貼二吋照片一張 |
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性別 |
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身份證字號 |
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電話 |
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傳真 |
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行動 電話 |
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電子 信箱 |
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通訊 地址 |
郵遞區號: □□□
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（國民身份證影本正面影本黏貼處） |
（國民身份證影本反面影本黏貼） |
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二、運用政府相關資源
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符合參選 |
1 |
□曾參加勞委會微型企業創業相關貸款，請填以下資料 |
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貸款名稱 |
申貸銀行 |
核撥金額 |
有無附證明文件 |
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□微型企業創業貸款 □創業鳯凰婦女小額貸款 □微型創業鳳凰貸款 |
銀行 分行 |
申貸金額： 元 核撥日期： 年 月 |
□有 □無 |
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2 |
□曾參加勞委會微型企業創業研習課程 （參加年份： ） |
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3 |
□曾參加勞委會微型企業創業諮詢輔導服務（參加年份： ） |
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