心靈整型師

申請人姓名

（負責人）

出生年月日

民國    年   月   日

國民身分證統一編號

聯絡電話

手機

e-mail

傳真

婚姻狀況

□未婚   □離婚    □喪偶

□已婚（配偶姓名：______________   國民身分證統一編號：_________________）

      （職業：___________聯絡電話：________________手機：________________）

戶籍地址

□□□           

通訊地址

□□□           

聯絡親友

親友1：姓名____________，關係：____，聯絡電話：_________________

親友2：姓名____________，關係：____，聯絡電話：_________________

教育程度

□國小  □國中  □高中職  □專科  □大學  □碩士及以上    

身分別

(可複選)

□一般身分  □外籍配偶  □大陸配偶  □原住民  □獨力負擔家計者

□低收入戶  □身心障礙者 □天然災害受災戶 □受疫情影響之失業者(受理期限至110年6月30日止) □職災戶  □特殊境遇家庭 □家庭暴力被害人  □犯罪被害人  □更生受保護人(身分別為獨力負擔家計者、低收入戶、天然災害受災戶、受疫情影響之失業者、職災戶、特殊境遇家庭、家庭暴力被害人、犯罪被害人，須檢具身分證明文件提出申請)

最近一次

失業週期

□一個月以下  □一個月至六個月以下  □六個月至一年以下  □一年至三年以下

□三年以上 

經歷

服務處所名稱

職稱

到職日期

離職日期

     年    月

    年     月

     年    月

    年     月

     年    月

    年     月

職業訓練

訓練機構名稱

職類

開訓日期

結訓日期

證明文件

     年    月

     年    月

     年    月

     年    月

創業研習

創業研習班別名稱

辦理單位

時數

起迄時間

證明文件

一、事業基本資料

（一）事業名稱(全銜)：                                               

（二）□公司登記；

□商業登記；

□立案登記(托嬰中心、幼兒園、兒童課後照顧服務中心或短期補習班)；

□有稅籍登記之免依商業登記法申請登記之小規模商業(攤販、家庭農林漁牧業者、家庭手工業者、民宿經營者、每月銷售額未達營業稅起徵點者)

（三）設立日期：   年   月   日，統一編號或立案編號：              

（四）□加盟事業，加盟總部名稱：                                    

二、事業地址

(若為承租者，請附註

坪數及月租金)

事業登記地

□□□

電話

（ ）

營運地/店面

□□□

（ ）

工廠/倉庫

□□□

（ ）

三、主要產品

(或業務)

四、員工人數

（不包括本人）

人

五、營業項目

（請依據營業登記核准文件上所列營業項目填寫)

六、財務分析：申貸前1年(或新設立第1年)之營業損益
（實際營業未滿1年者，請以預估值填寫，並加註表示為預估值）

七、創業資金情況

(一)創業資金來源：本計畫資金總額合計新台幣____________________________元。

□自備金額                      元    □標會金額                      元

□親友借款金額                  元    □銀行貸款金額                  元

□其他           ，金額         元   

□尚需貸款資金總額                  元

（最高貸款額度為200萬元；僅有稅籍登記者最高貸款額度為50萬元）

(二)個人及所營事業在金融機構借、貸款情況（未誠實填報借款情形者，銀行得拒絕受理放貸）

□無貸款 □有貸款(請依信用報告內容及個人與所營事業實際借款情形勾填以下內容)

□企業貸款，金額　　　　　　元，用途　　　　　　，月還　　　　　元。

□不動產(房屋)貸款，金額　　　　　　元，月還　　　　　元。

□動產(汽機車)貸款，金額　　　　　　元，月還　　　　　元。

□一般信用貸款，金額　　　　　　元，用途　　　　　　，月還　　　　　元。

□勞工紓困貸款，金額　　　　　　元，用途　　　　　　，月還　　　　　元。

□現金卡貸款，金額　　　　　　元，用途　　　　　　，月還　　　　　元。

□信用卡，金額　　　　　　元，用途　　　　　　，月還　　　　　元。

□其他　　　　　　，金額　　　　　　元，用途　　　　　　，月還　　　　　元。

(三)現有設備(已購置之設備、存貨．．．．．．)

(四)貸款資金主要用途

八、擬申請貸款金額：新台幣______________元整，貸款期間：________年。

擬前往申辦本貸款之銀行：（請在下列7家銀行中選擇一家並填寫分行名稱）

□臺灣銀行：________________________分行

□臺灣土地銀行：____________________分行

□臺灣中小企業銀行：________________分行

□合作金庫商業銀行：________________分行

□第一商業銀行：____________________分行

□彰化商業銀行：____________________分行

□華南商業銀行：____________________分行

九、創業經營計畫：

(一)商品名稱及價格：_________________________________________________________________ 

   __________________________________________________________________________________ 

   __________________________________________________________________________________ 

   __________________________________________________________________________________ 

   __________________________________________________________________________________
   __________________________________________________________________________________
   __________________________________________________________________________________
   __________________________________________________________________________________
   __________________________________________________________________________________

(二)主要用途、功能及特點：____________________________________________________________

   __________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
   __________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
   __________________________________________________________________________________
   __________________________________________________________________________________

(三)銷售方式：________________________________________________________________________

   __________________________________________________________________________________
   __________________________________________________________________________________

   __________________________________________________________________________________
   __________________________________________________________________________________
   __________________________________________________________________________________

(四)營業時間及尖峰時段：______________________________________________________________

   __________________________________________________________________________________
   __________________________________________________________________________________
   __________________________________________________________________________________
   __________________________________________________________________________________
   __________________________________________________________________________________
   __________________________________________________________________________________
   __________________________________________________________________________________

(五)現有（或潛在）客源及如何擴大客源：________________________________________________

   __________________________________________________________________________________
   __________________________________________________________________________________
   __________________________________________________________________________________
   __________________________________________________________________________________
   __________________________________________________________________________________
   __________________________________________________________________________________
   __________________________________________________________________________________
   __________________________________________________________________________________

(六)償貸計畫：________________________________________________________________________

序號

審查項目

應檢附文件

檢視內容

檢核

(符合請打勾)

1

申請書(含創業計畫)

微型創業鳳凰貸款申請書(含創業計畫)正本

微型創業鳳凰貸款申請書(含創業計畫)內容填寫完整。

2

創業研習課程時數證明

(增貸者免附)

3年內參加勞動部或政府機關(構)辦理之創業研習課程證明文件影本

3年內參加勞動部或政府機關（構）創業研習課程至少18小時。

3

1.依法完成事業登記未超過5年，且申請人為事業負責人

稅籍登記證明及所營事業主管機關核准設立登記文件影本

1.登記類型及設立日期

(1)僅有稅籍登記：稅籍登記日未超過5年(設立登記日：  年   月   日)，且為免辦理商登之小規模商業，如攤販、家庭農林漁牧業者、家庭手工業者、民宿經營者、每月銷售額未達營業稅起徵點者。

(2)公司設立登記或商業設立登記日未超過5年(設立登記日：  年   月   日)。

(3)托嬰中心、幼兒園、兒童課後照顧服務中心或短期補習班，立案登記日未超過5年(立案登記日：  年   月   日)。

2.申請人為事業負責人。

3.以年滿20歲之失業者資格申貸者，其設立登記日須於109年1月15日之後。

2.事業確實營業中

收件單位於商工登記及稅籍登記公示資料網站查詢

所營事業確實營業中。

4

1.國民身分證

2.離島居民另檢附戶籍謄本(增貸者免附戶籍謄

國民身分證正反面影本

(設籍於離島之居民者，應另檢附3個月內戶籍謄本)

□年滿20歲至65歲女性國民。

□年滿45歲至65歲國民。

□年滿20歲至65歲設籍於離島之居民。

□年滿20歲之失業者。(受理期限至110年6月30日止)

5

信用狀況

3個月內財團法人金融聯合徵信中心當事人(含個人及所營事業)綜合信用報告影本。

1.當事人綜合信用報告未過期(3個月內)。

2.確認個人及所營事業信用狀況無微型創業鳳凰貸款要點第8點情形。

6

所營事業員工數(不含負責人)未滿5人

收件單位於勞保局系統查核事業單位投保人數

申請人所營事業員工人數____人

7

切結書正本

切結書正本

切結書正本有無簽名或蓋章。

8

以年滿20歲之失業者資格申貸者，須檢附相關文件證明所營事業設立登記前14日內為失業狀態

□1.同意勞動部代為查詢勞工保險被保險人投保資料。

□2.設立登記前14日內有投保紀錄，但確無工作者，應檢附確實無工作之相關證明文件。(例：參加職訓投保或裁減續保之相關證明，無前述證明文件者，應填具無工作切結書)

1.所營事業設立登記前14日內為失業狀態

2.收件單位於勞保局系統查核。

9

□第1次增貸

□第2次增貸

收件單位至微型創業鳳凰網站管理系統查詢申請人貸款紀錄

增貸額度為最高貸款額度扣除前已獲貸之金額(公司登記及商業登記最高為200萬元，稅籍登記最高為50萬元)，增貸以2次為限。

10

營業場所具使用權

營業場所房屋租賃契約書影本(非租賃者請提供自有證明文件)

1.負責人與承租人是否相同。

2.租約是否過期。

11

財務報表

401或405報表

(如無401或405報表，則檢附其他財務資料，如內帳及存摺資料)。

確實檢附財務資料。

12

估價單

估價單影本

估價單符合貸款資金用途。

13

□加盟事業

加盟契約影本

負責人與簽約人相同。