解決問題諮商輔導架構-撰寫個案紀錄的基本規則與分析架構-詹翔霖－心靈整型師

撰寫個案紀錄的基本規則與分析架構

內容：

1.紀錄之文字內容需簡明易懂、具體，使用主動積極之語句，以及確定之陳述性名稱，並避免抽象之形容詞。

2.內容前後需有邏輯與連貫性，避免專業術語，以中文撰寫（勿在文中穿插英文或特別的原文名詞），並正確使用標點符號。

3.資料來源須交代清楚，盡量引用案主所自述的內容及真實狀況，盡量勿作推論（若要作推論，則需植基於可靠的資料來源）。

4.紀錄中應形成對案主及其問題的概念化。

撰寫個案紀錄的格式

SOAP格式（S：主述、O：觀察、A：評估、P：計畫）或SAP格式

S（subjective）主述：案主對自己問題的主觀看法，如問題為何、哪些因素造成此問題、案主對問題的主觀界定、對問題的目標與想法、問題對生活中之影

響、自認為迫切的問題等。

O（objective）觀察：專輔人員對案主觀察到的客觀事實資料，包括外觀觀察（外表、非語言）、情感表達、生心理狀態、人際問題等，以及生理測驗結果、

醫療紀錄等。

A（assessment）評估：專輔人員對案主問題本質的探討並分析其行為原因與真正問題所在。最好能以理論為基礎進行對案主問題的分析。

P（plan）處遇計畫：根據評估來擬定解決案主問題的方法與步驟。

個案之問題需求及內容：

紀錄案主之主要問題、問題史、個人史、家庭背景及對問題之看法等初級資料。

（一）家庭狀況與環境因素

1.家庭成員（含成員基本資料、特質）

2.家庭關係

3.家庭社經狀況（家庭收入、經濟狀況）

4.重大家庭事件

5.案主在家庭中的資源－對案主的期望

6.家庭以外的重要關係，及其給案主的資源及對案主的期待。

7.重要的鄰里或社區因素，及其給案主的資源及對案主的期待。

（二）案主需求與問題

1.案主需求（一般性）

（1）人類發展上的基本需求：

①生理、認知及社會心理發展階段。

②在先前發展階段中基本需求的滿足情形。

③現階段的需求（從目前生心理發展階段需求及先前發展階段的不足中評估）

（2）源自於多元差異文化所產生的需求：

何種主要的社會因素、態度、文化團體……，如何影響個體多元差異族群的發展階段？而在這樣的多元因素環境影響下，案主的特殊需求為何？

（3）源自環境期待下所產生的需求：

①案主對家庭、同儕團體、工作、組織及社區的責任。

②其他環境對案主的期待，及案主面對這些期待的態度。

③案主的期待及責任是具有現實感的嗎？

④案主源自於這些期待及責任而產生的需求。

（4）案主需求與其請求協助間的關係：

①案主在請求協助前已經承擔哪些的責任？

②案主對於協助的特殊需求為何？

③哪些因素是案主滿足這些需求的障礙？

2.案主之問題及其對問題之看法：

以記錄案主對問題之陳述，包括案主對問題本身的描述、對形成原因之解釋、對主、次要問題之排列及對問題解決方法之期待等詳細資料。

評估

（一）處遇前的評估：

記載輔導人員對案主問題之所在及成因之分析，解決問題之阻力、助力之描述，案主家庭之環境生態之建構等。

<![if !supportLists]>1. <![endif]>系統整合取向

◎ 評估指標　

項目	個人系統	家庭系統	學校系統	同儕團體
評估焦點	<![if !supportLists]>Ø <![endif]>個人資源(優勢、阻助力) <![if !supportLists]>Ø <![endif]>生理、認知及行為及情緒的評估 <![if !supportLists]>Ø <![endif]>與外在之關係 <![if !supportLists]>Ø <![endif]>生命藍圖/未來視野 <![if !supportLists]>Ø <![endif]>校內外對同儕的觀感 (詮釋) <![if !supportLists]>Ø <![endif]>成長史(有影響力的事件) <![if !supportLists]>Ø <![endif]>現況滿意度 <![if !supportLists]>Ø <![endif]>問題解決能力及發展適應 <![if !supportLists]>Ø <![endif]>需求的界定(表面與內在) <![if !supportLists]>Ø <![endif]>連結同儕的原因與同儕樣貌 <![if !supportLists]>Ø <![endif]>溝通方式(人際、家庭關係)	<![if !supportLists]>Ø <![endif]>家庭動力(規則、氣氛、溝通、環境、結盟) <![if !supportLists]>Ø <![endif]>如何界定問題、期待及對外界介入之期待為何? <![if !supportLists]>Ø <![endif]>家庭史(重大事件) <![if !supportLists]>Ø <![endif]>資源運用狀況 <![if !supportLists]>Ø <![endif]>家庭功能（管教方式） <![if !supportLists]>Ø <![endif]>界定個案 <![if !supportLists]>Ø <![endif]>手足關係(對彼此的看法) <![if !supportLists]>Ø <![endif]>權力結構(有power 的人是誰?) <![if !supportLists]>Ø <![endif]>經濟狀況 <![if !supportLists]>Ø <![endif]>文化傳承的影響	<![if !supportLists]>Ø <![endif]>輔導概念、定位、角色功能 <![if !supportLists]>Ø <![endif]>次系統與案主的關係、彈性與接納 <![if !supportLists]>Ø <![endif]>子系統(各處室)之間的關係 <![if !supportLists]>Ø <![endif]>學校的界限(規則、體制)—層級權威 <![if !supportLists]>Ø <![endif]>評價及期待的壓力 <![if !supportLists]>Ø <![endif]>協助規範上轉換的適應 <![if !supportLists]>Ø <![endif]>各處室功能及發揮程度 <![if !supportLists]>Ø <![endif]>做為孩子需求的對應與影響 <![if !supportLists]>Ø <![endif]>學校的穩定狀態（策略是否一致） <![if !supportLists]>Ø <![endif]>學校如何因應孩子的問題（系統如何動?）	<![if !supportLists]>Ø <![endif]>人際內容/營養性 /頻率/喜好程度/ 影響/拉力/助力/ 阻力/互動 <![if !supportLists]>Ø <![endif]>連結人際的方式 <![if !supportLists]>Ø <![endif]>與同儕分化的程度 <![if !supportLists]>Ø <![endif]>親密關係
項目	社區資源	學校社工角色	政策法規	文化
評估焦點	<![if !supportLists]>Ø <![endif]>正式資源（生活的原型） 1.正式機構 2.發展人文觀點看待個案 3.界定服務 4.資源的運作方式 5.資源整合狀態 <![if !supportLists]>Ø <![endif]>非正式資源（以WR 為主的系統） 1.所接觸的人(場所)及影響力 2.給社區的觀點 3.生活狀態(好或不好的環境資源) 4.阻力或助力	<![if !supportLists]>Ø <![endif]>串聯 <![if !supportLists]>Ø <![endif]>社工的狀態 <![if !supportLists]>Ø <![endif]>上級賦予(與社工的一致性) <![if !supportLists]>Ø <![endif]>自己的制度設定 <![if !supportLists]>Ø <![endif]>定位(是否出現在輔導室通訊錄上) <![if !supportLists]>Ø <![endif]>學校期待 <![if !supportLists]>Ø <![endif]>被需要性	<![if !supportLists]>Ø <![endif]>助力與阻力 <![if !supportLists]>Ø <![endif]>影響次系統互動原則 <![if !supportLists]>Ø <![endif]>法規強度 <![if !supportLists]>Ø <![endif]>執行者態度	<![if !supportLists]>Ø <![endif]>反思~透過文化去定義問題 <![if !supportLists]>Ø <![endif]>提醒我們要常去反思文化及社會價值對個案的影響，以及個案的問題是真為問題？亦或文化影響下產生的問題？