心靈整型師

一、申請事項及名稱:申請行政院國家發展基金管理會參與  □原始發起□現金增資

二

公司名稱

股份有限公司

產品名稱

、

實收資本額

新台幣               千元

成立時間

    年    月    日

募

主要連絡人

聯絡電話

傳真

資

次要連絡人

聯絡電話

傳真

計

本次資募資總額：新台幣     　 千元

預計募資價格：新台幣　　　　元

技術作價：　　　　　％

經營團隊出資：

新台幣　　　　千元　　％

其他民股出資：
新台幣　　　　千元　　％

須本基金出資：
新台幣　　　　千元　　％

有無技術移轉
(合作)對象及項目

技轉合作金額

(新台幣千元)

產品產值預估
(新台幣百萬元)

畫

年

世界市場

公司產值

資

料

三、有無政府相關獎勵適用法令優惠:

四、附件名稱及份數:(所附文件如為影本,請加蓋公司及負責人章)

1.公司產品型錄

2.公司執照、營利事業登記證影本、工廠登記證(技術服務業及產品工程服務業免附)、其他特許執照

3.技術移轉合約、重要經營團隊任職意願書

(上列1-3資料及本申請書裝訂成冊先送五份，待行政院國家發展基金管理會初審及補件完成後要補三十份)

4.最近三年會計師簽證之查帳報告書二份(含資產負債表及損益表)

五、同意書：

申請人同意行政院國家發展基金管理會視投資評估需要委請專業機構查詢貴公司與所有往來銀行存款帳戶之票據信用、存款實績及往來情形以供參考。

六、承諾書:

申請人保證上列資料及附件均屬正確，並保證不侵害他人之專利權、專門技術及著作權等相關智慧財產權，否則願負一切責任。

（以上請加蓋公司及負責人印章於本欄位）

回件地址

行政院國家發展基金管理會

收

發

申請人申請

　　年　　　月　　　日

收發文字號

文

文

日期及字號