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附件1 |
112年度「地方創生青年培力工作站」
申請計畫書－□一般組 □進階組
計畫名稱：○○○○○○○○○○
（限10字以內，須與線上報名網站所填之計畫名稱相同）
申請單位：
執行期間：112年○月○日至112年12月31日
(一般組為1月1日起；進階組為6月1日起)
計畫書摘要表
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<![if !supportLists]>一、<![endif]>基本資料 |
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單位名稱 |
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統一編號 |
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通訊地址 (含郵遞區號) |
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聯絡電話 |
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e-mail |
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計畫主持人 |
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聯絡人 |
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簡介 |
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二、計畫摘要 |
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<![if !supportLists]>(一) <![endif]>計畫名稱 |
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(二)目標與重點 |
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(三)計畫關鍵字 |
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(四)團隊優勢 |
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三、預期效益 |
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(一)量化效益 |
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項目 |
效益（請敘明單位） |
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(二)非量化效益（請以敘述性方式說明） |
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填表說明：
1、本摘要得於政府相關網站上公開發佈。
2、請重點條列說明，並以1頁為原則。
3、預期效益應客觀評估，並作為本補助案驗收成果之參考，如：接受輔導或諮詢青年數、地方創生事業計畫提案數、提升就業或創業數等。
一、組織概況
二、營運狀況（請說明申請單位辦理地方創生之經驗）
三、近三年申請之政府補助計畫
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編號 |
申請日期 |
補助機關 |
計畫名稱 |
執行期間 |
政府補助款(仟元) |
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1 |
年/月 |
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2 |
年/月 |
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一、申請動機與計畫目標
（一）申請動機（請說明計畫背景，所面臨之問題）
（二）計畫目標
二、執行方法與步驟
（一）人力配置
（二）空間規劃
<![if !supportLists]>（一） <![endif]>執行步驟
<![if !supportLists]>（二） <![endif]>計畫期程
三、預期效益
一、計畫主持人簡歷表
<![if !supportMisalignedColumns]><![endif]>
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姓名 |
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性別 |
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出生年月日 |
年 月 日 |
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身份證字號 |
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聯絡電話 |
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單位名稱 |
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職稱 |
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通訊地址 |
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產業領域 |
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單位外年資 |
年 |
單位內 年資 |
年 |
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重要成就 |
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學歷 |
學校(大專以上) |
時間 (年/月) |
科系 |
學位 |
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主要經歷 |
組織名稱 |
時間 (年/月) |
部門 |
職稱 |
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曾參與地方創生經驗 |
計畫名稱 |
時間 (年/月) |
組織名稱 |
主要任務 |
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二、計畫參與人員資歷表
<![if !supportMisalignedColumns]><![endif]>
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編號 |
姓名 |
出生年月日 |
性別 |
最高學歷 (學校系所) |
主要經歷/兩年地方創生經驗說明 (單位名稱/時間) |
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1 |
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2 |
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3 |
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4 |
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5 |
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編號 |
姓名 |
專任/兼任 |
參與分項計畫 及工作項目 |
全程預定 投入月數 |
備註 |
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1 |
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2 |
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3 |
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4 |
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5 |
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註：
1、參與分項計畫及工作項目，均應與工作項目預定進度表一致。
2、本計畫全部投入人員均應列明。
3、本計畫如有聘任常態性顧問須加入此表，並請提供原任職單位之說明。
4、若有待聘人員，請填入待聘人員資料，最高學歷欄請填期望之學歷（如：大學○○相關科系）。
肆、計畫執行進度及經費需求
一、預定進度及查核點
（一）工作項目預定進度表
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進度 工作項目 |
執行期間112年 |
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1 月 |
2 月 |
3 月 |
4 月 |
5 月 |
6 月 |
7 月 |
8 月 |
9 月 |
10 月 |
11 月 |
12 月 |
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A.ｏｏｏｏ分項計畫 |
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A1.工作項目 ｏｏｏｏ |
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A2.工作項目 ｏｏｏｏ |
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B.ｏｏｏｏ分項計畫 |
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B1.工作項目 ｏｏｏｏ |
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B2.工作項目 ｏｏｏｏ |
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C.ｏｏｏｏ分項計畫 |
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C1.工作項目 ｏｏｏｏ |
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C2.工作項目 ｏｏｏｏ |
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每月工作進度 |
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% |
% |
% |
% |
% |
% |
% |
% |
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工作進度累計百分比(％) |
% |
% |
% |
% |
% |
% |
% |
% |
% |
% |
% |
% |
註：
1、進度百分比請參照經費預算執行比例填寫。
2、本表如不敷使用，請自行依格式調整使用。
（二）預定查核點說明
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查核點編號 |
預定完成時間 |
查核點內容（力求量化表示） |
計畫人員編號 |
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A1 |
年 月 日 |
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A2 |
年 月 日 |
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B1 |
年 月 日 |
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B2 |
年 月 日 |
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C1 |
年 月 日 |
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C2 |
年 月 日 |
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註：
1、查核點應按時間先後與計畫順序依序填註，查核內容應係具體完成事項且可評估分析者，產出應有具體指標及規格並須量化。
2、查核點編號與預定完成時間應與（一）預定進度表之查核點內容一致。
3、計畫人員編號請依參與計畫人員簡歷表填註。
4、最後結案日應註明查核工作項目。
三、經費需求總表
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會計科目 |
經費估算式與工作內容 |
經費需求（新臺幣元） |
佔總經費 比例(%) |
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1. 人 事 費 |
(1)計畫主持人 |
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(2)專任(職)人員 |
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(3)兼任(職)人員 |
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小 計 |
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2. 業務費 |
(1)房租費 |
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(2)活動費 (含工作坊、講座等) |
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(3)資料蒐集 |
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(4)報告印刷費 |
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(5)差旅費 |
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(6)委託辦理費 |
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(7)雜支費 (含水電費等) |
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小 計 |
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合 計 |
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註：
<![if !supportLists]>1、<![endif]>各項補助經費請參考「行政院所屬各機關行政及政策類委託研究計畫經費編列原則及基準」編列。
<![if !supportLists]>2、<![endif]>人事費不得超過總補助經費50%；倘有聘用3位以上專任（職）人員之需求，人事費得提高至以總補助經費60%為限
<![if !supportLists]>3、<![endif]>業務費項下之房租費不得超過總補助經費10%，並應檢附房屋租賃契約影本覈實報支；活動費不得超過總補助經費20%；委託辦理費不得超過總補助經費10%；雜支費（含水電費）不得超過總補助經費10%。
<![if !supportLists]>4、<![endif]>本補助案原則不補助設施整建、設備及管理費。
<![if !supportLists]>5、<![endif]>經費比例請以小數點後一位表示。
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申請單位簽章： |
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