心靈整型師

個人基本資料 Personal Information

中文姓名Chinese Name

英文姓名English Name

護照號碼Passport #

出生年月日Date of Birth

19     年Y     月M     日D

出生地Birth Place

性別Sex □男M □女F

最高學歷Education

□小學  □國中  □高中(職) □大學/大專  □碩士  □博士

移民資料Immigration information：

於(In)       年(Y)自(From)          何地(where)

移至現居國(To Current Country)            

素食Vegetarian  

□是Y   □否N

配偶姓名Name of spouse

電話Tel：_____+______+________ ______

手機 Cell phone: _____+______+________ ______

傳真Fax： _____+______+______________

通訊地址Add.

E-mail

緊急聯絡人Contact Person in Need

姓名Name

電話Phone

臺灣聯絡方式Contacts in Taiwan

姓名Name

電話Phone

參加目的： □相關業者進修

           □短期內創業

           □僑團服務

本人曾否參加本會舉辦之其他研習班

□是yes 班期別Year & Class：

□否no

事業基本資料 Company Information

現職職務Job Title

公司名稱Company Name in Chinese

（中文）

（英文）

公司地址Co. Add.

網址Web

電話Tel：_______+_______+_______________

傳真Fax：_____+_______+________________  

經營業別Business Field

產品項目Products

僑社服務經歷Experience of Overseas Chinese Organization

報名截止日期  2014年3月31日

以上各欄位請務必填寫（勾選）清晰，中文請使用正體（繁體）字，英文請使用正楷英文

1.上述資料均據實填寫，本人確已詳閱遴薦須知，並確認健康情況可全程參加活動。

2.本人於研習期間將遵守本研習會相關規定，另已詳閱、瞭解且同意所附「僑務委員會經貿研習活動個人資料蒐集、處理及利用告知事項」。

以上內容已據實填寫

申請人簽名：

（請親簽）  

         103年    月    日

審

查

及

推

薦

意

見

審查意見：（本欄由駐外館處勾選或加註意見後簽章）

□1.現於新興市場地區從事國貿行銷事業

    國家：＿＿＿＿＿

□2.相關業者，經常參與僑社活動與駐外單位互動佳

□3.相關業者，未參與僑社活動

□4.非相關業者，積極參與僑社活動與駐外單位互動佳

□5.非相關業者，未參與僑社活動

6.其他推薦意見：

推薦序位 ___________

推薦單位：（駐外館處；請加註簽章）

                     103年    月   日