心靈整型師

提案計劃書參考格式

文化部「地方場域導入藝文創新服務示範計畫」

計畫名稱： 

計畫期程：    年    月    日至    年    月    日

申請單位：

中　華　民　國　　　年　　　月　　　日

• 計畫名稱
• 申請單位簡介 

 （含基本資料及營運概況等）

• 計畫緣起

（計畫背景說明、計畫目標等）

• 計畫內容及實施方法

（含計畫執行架構、所欲導入之藝文創新應用服務解決方案說明、實施可行性等重點）

• 計畫整體預期效益

（應就典範案例模式、市場效益、競爭優勢、產值提升、累計帶動場域於內容產製、展演技術及場域之研發投資等，提出質化及量化效益）

• 量化效益

※1.本表得視需要，自行調整、延展、擴充。

　2.本量化效益表亦作為結案考核項目之一，務請仔細填寫。

• 質化效益

• 工作團隊及過往實績證明

（執行人力配置之名單、經歷簡述、合作意向書等）

• 內部團隊成員

※本表得視需要，自行延展、擴充、調整。

• 外部合作單位

※本表得視需要，自行延展、擴充、調整。

• 執行團隊合作意向證明文件

• 計畫執行期程與進度規劃

（就重點工作項目說明並於各查核點載明預計完成之工作內容及預算進度）

• 預定執行期程

※本表得視需要，自行延展、擴充、調整。

• 查核點說明

※本表得視需要自行延展，查核項目應配合預算進度及具體完成事項且可評估分析者，產出應有具體指標及規格並須量化。

• 預估經費總預算明細表

• 各項目均應詳列，總金額以稅後金額表示。
• 經費預算編列參考格式（得依情況增減項目）

                                                             單位：新台幣元

※經費項目編列僅供參考，請依企畫實際收支項目編列預算表，以上表件如不敷使用，請自行調整表格篇幅大小。

附件  

（請於申請系統上傳相關附件）

附件一、授權書（需用印大小章）

附件二、智慧財產權切結書（需用印大小章）

附件三、提案文件真實無虛偽不實切結書（需用印大小章）

附件四、立案證明文件

附件五、稅務證明文件

1. 財政部國稅局出具之「納稅義務人違章欠稅查復表」
2. 地方稅捐稽徵處出具之「納稅義務人違章欠稅查復表」

附件六、金融機構或票據交換所開立「第一類票據信用資料查覆單」