心靈整型師

第一部分：基本資料

姓  名

填表日期

  年  月  日

身份證字號

出生年月日

  年  月  日

婚姻狀況

□未婚  □同居  □已婚  □分居  □離婚  □喪偶

扶養子女：學齡前＿＿人；國小＿＿人；國中＿＿人；高中＿＿人；大學＿＿人

聯絡方式

(日)          (夜)              (手機)

E-mail

最高學歷

通訊地址

通訊工具

1.□有FB  2.□有line  3.□其他___________  4.□不會使用(可複選)

第二部分：特定對象身分類別

1.請勾選您目前的身份概況說明

□一般身分                             □中低收入戶           (需認證)

□獨立負擔家計者                       □外籍與大陸地區配偶   (需認證)

□原住民                               □更生受保護人         (需認證)

□身心障礙者          (需認證)         □特殊境遇家庭         (需認證)

□其他特殊身分 (請說明) _________________________________________

2.您勾選的上述特殊身份者，請出示相關證明文件影本:

□低收入戶證明  □中低收入戶證明 □身障證明 □特境證明

第三部份：家庭概況

同住家庭成員

稱謂

姓名

年齡

特殊情況描述（重病、無法自理、、需特別照顧）

第四部分：經濟概況說明

1.請問您目前的主要收入來源為何？

□目前沒有收入：（請填寫過去12月中之無收入月數）                            

□目前請領失業給付：（請填寫目前已請領月數）                                 

□目前請領政府補助：（請填寫補助機關名稱）                                    

□目前請領民間機構補助：（請填寫補助機構名稱）                               

□目前有工作收入：（請填寫工作職類名稱）                                     

2.請問您目前每個月的主要開銷支出為何？(請每項都要填寫)

  □食：（約佔總開銷支出的幾成？）                                             

  □衣：（約佔總開銷支出的幾成？）                                            

  □住：（約佔總開銷支出的幾成？）                                            

  □行：（約佔總開銷支出的幾成？）                                            

  □子女教育費用：（約佔總開銷支出的幾成？）                                  

  □其他：（約佔總開銷支出的幾成？）                                          

第五部分：創業概況說明

1.請勾選您目前所具備的技能或專長（可複選）

□外語專長：（請填寫專長外語）                                              

□電腦專長：（請填寫會使用之軟體）                                              

□販售專長：（請填寫曾有之販售經驗）                                               

□特殊技能：（請填寫目前持有證照）                                              

□其他專長：（以上未列之其他專長）                                          

第六部份：創業意願說明

1.曾經創業過？

□是                      □否

曾經開店，產品是：

店名是：                 

地點在：

曾經在網路開店，網址是：

2.目前有創業打算?

□是     □否

有自已的產品或服務？請說明:________________________

3.選擇創業的主要因素

□經濟因素(如可從事之一般工作無法滿足經濟所需)

說明：                                      

□就業因素(如無法在一般就業市場找到合適工作)

說明：                                      

□其他因素，說明：                          

4.未來如果創業需要投入相對時間與精神，您認為目前家庭支持程度

□非常支持   □還算支持 □有點支持 □不太支持

□非常不支持 □不清楚

5.參加本課程後有何自我期許

(請簡述)

6.未來期望參加哪些創業課程

(請列出)

第七部份：曾經參加的創業課程

1.課程一

課程名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿   參加年度：____________

主辦單位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

2.課程二

課程名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿   參加年度：____________

主辦單位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

1.若您還未創業，目前進度是（單選）：□已經在籌備中，近期開業□已經有方向，還未展開行動□僅止於有興趣，還未找到方向□目前沒有創業打算□已創業

2.您想創業最主要的理由是（至多選二項）：□掌握商機□滿足企圖心與成就感□對目前/前一份工作不滿意□年齡因素□興趣□結交人脈□其他____________________（請填答）

3.您認為創業最大的阻力可能是（至多選三項）：□自信不足□專業不足□資訊不足□輔導資源不足□資金不足□家庭因素□其他＿＿＿＿＿＿＿

4.您預備的創業資金是多少？（單選）□10萬以下□11萬～30萬□31萬～50萬□51萬～100萬□101萬～300萬□300萬以上

5.您的創業資金來源是（至多選二項）：□自有資金□親友借貸□親友投資□銀行貸款□政府創業貸款□其他＿＿＿＿（請填答）

6.您最可能的創業方式是（單選）︰□自營工作室□選擇加盟事業□商行□成立公司□網路開店□攤販□其他_______________

7.您最需要哪些有關創業方面的協助？（至多選二項）□工商登記輔導□營運計劃書輔導□事業經營管理□相關法規知識□財稅法規□商品通路管理□其他＿＿＿＿＿

8.未來是否有創業貸款需求：□是   □否

9.消息來源是透過：□報紙□電子郵件□婦幼中心網站□中山基金會網站□FaceBook

  □廣播電台□電子報□親友介紹□學校單位□創業協會□其他＿＿＿＿＿