心靈整型師

一、申請人基本資料：

姓名

性別

□男    □女

3

個

月

內

二

吋

半

身

照

片

身分證統一編號

出 生 日 期

 民國     年     月     日

戶籍地址

□□□□□

市/縣       市/區/鄉/鎮       里    鄰       路（街）    段                                       巷     弄      號      樓

通訊地址

□□□□□

市/縣       市/區/鄉/鎮       里    鄰       路（街）    段                                       巷      弄      號      樓

□同戶籍地址

電   話

住家：

傳真：

行動電話：

E-mail

工

作

經

歷

服 務 單 位 名 稱

職   務

到職日期

離職日期

服務年資

   年   月

   年   月

   年   月

   年   月

   年   月

   年   月

二、創設事業資料：

公司或商號名稱

組 織 形 態

□獨資      □合夥      □有限公司     □股份有限公司

營 業 地 址

□□□□□

桃園市      區       里      鄰      路（街）    段    巷  弄      號       樓

聯 絡 電 話

開 業 日 期

      年     月     日

商業(公司)設立登記統編或執業許可證

□商業登記

□公司登記

統一編號：

□執業許可（登記）證

許可（登記）證種類：            

許可（登記）證號：

創設事業地點

□自有    □租用

 總面積共約           坪

三、創業輔導課程：

 開課單位

 完成創業輔導課程時數(或學分數)

                     小時(學分)

是否經經濟部中小企業處「青年創業及啟動金貸款」貸款金融機構認可

□ 是

□ 否

四、申請人國民身分證正反面影本黏貼處：

申請人

國民身分證正面影本

（正面黏貼處）

申請人

國民身分證反面影本

（背面黏貼處）

切結書

立切結書人                  申請「桃園市105年度青年創業貸款創業輔導課程費用補貼計畫」(以下簡稱本計畫)，經詳閱本計畫規定，切結完全遵守下列事項：

• 本人完全符合本計畫第肆點各款之規定，並確實未曾接受中央或地方機關創業性貸款補助或身心障礙者自力更生創業補助。
• 本人完全瞭解本計畫第陸點之規定，確實遵照本計畫第陸點申請程序，並於請款時間內完成請款程序，如因逾期或補正不完全，桃園市政府青年事務局(以下簡稱青年局)不予補貼創業輔導課程費用，絕無異議。
• 本人完全瞭解本計畫各項規定，若有本計畫第柒點第1款之情事，青年局應終止或撤銷補貼並追回補貼款。
• 本人違反本計畫之規定，經青年局發現，即終止補貼款，已補貼之款項，本人應主動於期限內辦理繳還事宜；經青年局通知，逾期仍未繳還者，青年局得依法強制執行。

五、 本人完全明白並願遵守上開條文規定，若有隱瞞不實，願負一切法律責任，絕無異議，特立此切結書為憑。

此致

 桃園市政府青年事務局

立切結書人：                     （簽章）

身分證字號：

戶籍地址：

聯絡電話：

中  華  民   國     年      月      日

金融機構貸款證明書

□初次申貸    □續貸

查            (申請人)因經營所需，確實於民國      年      月      日至                                                                        (銀行)               (分行)以            (自然人/事業體名稱)名義辦理：

• 貸款金額計新臺幣     佰    拾      萬     仟     佰     拾     元整，年利率      ％(若有變動，依銀行實際利率計算)。
• 還款起迄月為自民國       年       月起至民國       年       月止，貸款期數為        期。

茲因其申請桃園市105年度青年創業貸款創業輔導課程費用補貼之需要，特發給此證明。

 此 致    桃園市政府青年事務局

貸款機構全銜：

單位主管核章：

承辦人：

聯絡電話：

 中華民國 年           月 日

領據

申請人 _____________ 茲收到桃園市105年度青年創業貸款創業輔導課程費用補貼計畫之補貼費計新臺幣         萬          千          百       拾       元整。                                                    

具領人：                

                                       （簽章）

身分證字號：

通訊地址：    市/縣　　      市/區/鄉/鎮   　   　里        鄰

              路(街)    　  　段　                                      巷　                               弄　                       號               　樓  

營業地址：    市/縣　　      市/區/鄉/鎮  　    　里        鄰

              路(街)    　  　段　                                      巷　                                弄　                        號               　   樓

聯絡電話：

中華民國             年                  月                日

• 備註：補助金額請用 零、壹、貳、参、肆、伍、陸、柒、捌、玖、拾 大寫數字填寫