心靈整型師

一、基本資料

案號

                                            (此欄工作人員填寫)

申請人姓名

年齡

     年次   月    日/     歲

身分證字號

性別

□男       □女

聯絡方式

日間：(   )                傳真：(   )

手機：

電子郵件

通訊地址

□□□

最高學歷

□博士  □碩士  □大學/大專  □高中/職  □國中  □國小  

身分別

□特殊境遇家庭  □家庭暴力被害人 □外籍配偶 □大陸配偶   □原住民

□身心障礙者    □失業者         □職災戶   □犯罪被害人 □低收入戶

□天然災害受災戶□獨力負擔家計者 □疑似家暴 □一般

□其他:___________________________

職業專長

二、創業調查及需求

請問您的創業經驗

□無經驗     □有經驗(行業_________________________)

請問是否上過相關職訓課程

□否  □是課程名稱____________時數______主辦單位___________

請問您目前的創業狀態為

□無創業意願須就業      □無創業意願且無就業意願

□有意願/籌備創業中     □已創業(公司名稱：_________________)

1.請問您想要/已創業的型態為

□自營作業  □加盟  □公司  □行號 □其他____________

2.請問您想要/已創業產品為

________________________________________________________

3.請問您想要/已創業的行業

□餐飲服務業□零售服務業□批發業□休閒民宿服務業□服飾業

□網路服務業□創意手工產業□兒童安親班□美容美髮□便利商店

□成衣□漫畫租書店□營建土木工程□人才培訓□顧問服務業

□五金日用□電機工程□進出口貿易□製造業□汽機車□其他_______

4.請問您創業的資金來源為何

□自有資金________萬  □親友  □標會  □政府辦理之創業貸款 

□金融機構    □其他___________(可複選)

5.請問您目前需創業協助部分有

□目前無此需求 □工商登記 □財務會計 □貸款融資 □連鎖加盟

□計畫書協助撰寫□地點評估□行業選擇□人力資源□店面輔導

□市場行銷 □其他____________________________(可複選)

6.請問您創業的動機為何

□想當老闆□養家活口□自我實現□家人支持□其他___(可複選)

7.撰寫創業計畫書情形為

□未撰寫  □正在撰寫  □已完成

8.已創設事業基本資料為

設立日期：____年____月____日(□營利事業登記證□稅籍登記證明)

公司登記名稱：_________________________/統一編號：__________

資本額：______________元

三、創業課程意願表

是否有意願參加創業相關免費課程

□無意願

□有意願(入門班、進階班、精進班等)

資訊來源

□  廣播 □報紙 □電視 □網站 □雜誌 □電子報 □就服中心________

□職訓中心_______ □縣市政府 □文宣品□0800專線□其他：____________

四、此欄由轉介單位填寫

轉介單位

轉介人員及聯絡方式