心靈整型師

項      目

時      間

單      位

經辦人簽名

收件

民國    年   月   日  

申請人姓名

出生日期

____年____月___日/年齡：____

身分證號碼

手機

聯絡電話

傳真

e-mail

序號

審查項目

審　查　文　件

 審 　查　 內　容

審查結果

1

創業計畫書正本

本貸款創業計畫暨貸款申請書正本1份

創業計畫書，含顧問簽名。

□符合

□不符合

□需補件

2

創業研習證明文件影本

本會或政府相關單位辦理之創業研習課程結業證明文件影本1份

1.本會創業入門及進階課程

2.其他政府單位創業課程結業證明文件影本

□符合

□不符合

□需補件

3

稅登及商登或主管機關核准設立登記文件影本

稅籍登記證明及商業登記或主管機關核准設立登記文件影本1份

1.稅籍登記未超過2年者。

2.商業證記或設立登記證核發日未超過2年者。

□符合

□不符合

□需補件

4

國民身分證正反面影本

國民身分證正反面影本1份

1. 1.   20歲以上，65歲以下婦女
2. 2.   45歲以上，65歲以下國民

□符合

□不符合

□需補件

5

切結書正本

切結書正本1份

切結書正本有無簽名

□符合

□不符合

□需補件

6

聯合徵信

聯合徵信影本1份(可向聯徵中心申請開立)

確認信用狀況有無良好

□符合

□不符合

□需補件

7

營業場所房租契約影本

房租契約影本1份(非租賃者請提供自有證明文件)

1.負責人與租約人是否相同

2.租約是否過期

□符合

□不符合

□需補件

8

財務報表

401或405報表1份

無401或405報表者請檢附其他財務說明資料

□符合

□不符合

□需補件

9

估價單

估價單影本1份

用途點是否符合

□符合

□不符合

□需補件

10

加盟契約

如為加盟體系請檢附影本

負責人與簽約人是否相同

□符合

□不符合

□需補件

11

貸款紀錄

上微型創業鳳凰貸款補貼息系統查詢個案貸款紀錄

1.申請人未獲貸本貸款、微創貸款或鳳凰貸款。

2.如曾獲貸前開貸款者，應檢附清償證明。

□符合

□不符合

□需補件

項         目

時          間

檢查人員簽名

 □  送顧問

送去：民國    年  月  日 送回：民國   年   月   日

 □  送審查會

民國     年    月    日

申請人姓名

（負責人）

出生年月日

       年   月   日

國民身分證統一編號

聯絡電話

手機

e-mail

傳真

婚姻狀況

1□未婚   2□同居   3□離婚   4□分居   5□喪偶

6□有配偶（姓名：______________   國民身分證統一編號：_________________）

         （職業：___________聯絡電話：______________手機：______________）

戶籍地址

□□□           

通訊地址

□□□           

聯絡親友

親友1：姓名____________，關係：____，聯絡電話：_________________

親友2：姓名____________，關係：____，聯絡電話：_________________

教育程度

1□國小 2□國中 3□高中職  4□專科  5□大學  6□碩士及以上    

身分別

1□一般身分  2□就業保險失業者（曾經參加就業保險，目前未加保者）

3□外籍配偶  4□大陸配偶  5□原住民 6□身心障礙者  7□低收入戶

8□天然災害受災戶  9□職災戶  10□獨力負擔家計者  11□特殊境遇家庭

12□家庭暴力被害人 13□犯罪被害人   14□疑似家暴

最近一次失業週期

1□一個月以下2□一個月至六個月以下3□六個月至一年以下4□一年至三年以下

5□三年以上 

經  歷

服務處所名稱

職稱

到職日期

離職日期

     年     月

     年     月

     年     月

     年     月

職業訓練

訓練機構名稱

職類

開訓日期

結訓日期

證明文件

     年    月

     年    月

     年    月

     年    月

創業研習

創業研習班別名稱

辦理單位

時數

起迄時間

證明文件

創業諮詢企業見習

類  別

諮詢單位或顧問姓名或企業名稱

時數

備註

□創業顧問諮詢

□電話諮詢

□企業見習

一、創辦事業名稱(全銜)

（一）公司名稱：____________________________________________

（二）設立日期：   年   月   日

（三）□營利事業登記證或核准設立登記，統一編號：           

    及核准設立文號______________________________________

□免營利事業登記，辦有稅籍者統一編號：________________

二、事業地址若為承租者，請附註

坪數及月租金

公司（行號或工作室等）

□□□

電話

（）

工廠

□□□

（）

其他（請說明）

□□□

（）

三、主要產品

(或業務)

四、員工人數

（不包括本人）

人

五、營業項目

（請依據營業登記核准文件上所列營業項目填寫)

六、財務分析：初期第1個月、前6個月及前1年之累積營業損益（實際營業未滿1年者，請以預估值填寫，並加註表示係為預估值）

七、創業資金情況

(一) 創業資金來源：本計畫資金總額合計新台幣____________________________元。

      1□自備金額                      元    2□標會金額                      元

      3□親友借款金額                  元    4□銀行貸款金額                  元

5□其他           ，金額         元   

6□尚需貸款資金總額                  元

(二) 個人在金融機構貸款情況：（未誠實填報借款情形者，銀行得拒絕受理放貸）

    1□無貸款

2□有貸款：□不動產(房屋)貸款，金額          元，月還__________元。

□動產(汽機車)貸款，金額          元，月還__________元。

□現金卡貸款，金額___________元，用途__________，月還__________元。

□一般信用貸款，金額___________元，用途__________，月還__________元。

□勞工紓困貸款，金額___________元，用途__________，月還__________元。

□信用卡，金額_________元，用途___________，月還__________元。

□其他        ，金額___________元，用途__________，月還__________元。

(三)現有設備及貸款資金主要用途：

八、擬申請貸款金額：新台幣______________元整，貸款期限：________年。

擬前往申辦本貸款之銀行：（請在下列七家銀行中選擇一家並填寫分行名稱）

□台灣銀行：______________分行

□台灣土地銀行：______________分行

□台灣中小企業銀行：______________分行

□合作金庫商業銀行：______________分行

□第一商業銀行：______________分行

□彰化商業銀行：______________分行

□華南商業銀行：______________分行

九、創業經營計畫：（請簡要填寫）

(一)商品名稱及價格：________________________________________________________________

   ________________________________________________________________________________

(二)主要用途、功能及特點：__________________________________________________________

   ________________________________________________________________________________

(三)銷售方式：______________________________________________________________________

   ________________________________________________________________________________

(四)營業時間及尖峰時段：____________________________________________________________

   ________________________________________________________________________________

(五現有（或潛在）客源及如何擴大客源：______________________________________________

   ________________________________________________________________________________

(六)償貸計畫：______________________________________________________________________

一、創業者個性特質與配合度                                                                                   

二、財務評估及貸款用途合理性                                                                                   

三、具體改善建議方向                                                                          

(一)商品力                                                                           

(二)通路                                                                                    

(三)定價                                                                                         

(四)促銷                                                                                         

四、綜合評估