心靈整型師

創業學堂-客家委員會築夢計畫補助作業要點-附表三-同意書附表三-詹翔霖教授

附表三：同　意　書                  

本人　　　    係客家委員會「築夢計畫」     年度受補助人員，願遵守下列事項:

 一、自確定受補助日起至核定計畫完成日止，願意遵守「客家委員會築夢計畫補助作業要點」之規定，若有違反，同意依規定處理，絕無異議。

 二、著作財產權授權聲明：

本人依規定繳交之成果報告書紙本及光碟之內容保證為本人所作，同意將其全部著作財產權無償授權貴會得為任何利用，並得授權第三人利用，且同意不對貴會及貴會授權之第三人行使著作人格權。

三、個人資料同意授權使用聲明：

本人瞭解貴會為進行築夢計畫相關審查作業取得報名表內文所列及成果報告書之個人資料，其蒐集、處理及利用本人的個人資料受到個人資料保護法及相關法令之規範。本人同意貴會將本人之姓名、計畫主題上網公告於正取及備取名單，及上網刊登成果報告書全部內容，如有本會合作之媒體有報導或訪問需求，同意貴會將本人之電子郵件地址提供予第三人利用，利用期間為永久，利用地區不限。

此　　致

  客  家  委員  會

立書人：　　　　　　　   

身分證統一編號：

出生年月日：

中　華　民　國　　　年　　　月　　　日